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    三焦

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    三焦,①六腑之一。又名外腑孤腑。有主持諸氣,疏通水道的作用。《難經.三十一難》:“三焦者,水谷之道路,氣之所終始也。”《素問.靈蘭秘典論》:“三焦者,決瀆之官,水道出焉。”分上焦、中焦、下焦。從部位而言,上焦一般指胸膈以上部位,包括心、肺在內;中焦指膈以下、臍以上部位,包括脾、胃等臟腑;下焦指臍以下部位,包括腎、膀胱小腸大腸(以病理生理言,還包括部位較高的肝,故下焦往往肝腎并提)。從功能而言,《靈樞.營衛生會篇》指出“上焦如霧”(主要指心肺的輸布功能),“中焦如漚”(指脾胃的消化傳輸功能),“下焦如瀆”(指腎與膀胱的排尿功能,并包括腸道排便作用),這些功能實際上就是體內臟腑氣化功能的綜合,故三焦的功能,概括而言是受納水谷,消化飲食,化生氣血精微物質,輸送營養,排泄廢料。三焦的“焦”字有“熱”的含義,這種熱來源于命門之火,是通過氣化的作用來體現的。至于三焦的實體,至今未有定論。三焦手少陽經脈,與手厥陰心包經互相絡屬。

    溫病學的辨證綱領。《溫病條辨》:“肺病逆傳,則為心包,上焦不治則傳中焦,胃與脾也,中焦不治則傳下焦,肝與腎也,始于上焦,終于下焦。”

    推拿部位名。用于治療心氣冷痛等癥。《小兒推拿方脈活嬰秘旨全書》謂位于總筋穴與天河水穴之間,《小兒推拿廣意》謂位于無名指中節的腹面,《幼科鐵鏡》謂位于中指中節的腹面,《推拿仙術》謂位于中指指骨近端的腹面。

    三焦

    關于“焦”字的含義,歷代醫家認識不一。有認為“焦”當作“膲”者,膲為體內臟器,是有形之物;有認為“焦”字從火,為無形之氣,能腐熟水谷之變化;有認為“焦”字當作“樵”字,樵,槌也,節也,謂人體上、中、下三節段或三個區域。《內經》首先提出三焦的名稱,作為六腑之一,并敘述了三焦的部位和功能。由于《內經》對三焦的某些具體概念的論述不夠明確,而且《難經》的二十五難和三十八難又提出了三焦“有名無形”之說,遂導致后世醫家爭論紛紜。爭論的焦點是關于有無實質形態的問題。此外,近來有人根據三焦概念應用的廣泛性,而提出“臟腑三焦”、“部位三焦”、“經脈三焦”、“辨證三焦”之說。

    三焦與心包絡有經脈相互絡屬,而構成表里關系。

    三焦的生理功能主要是運行元氣、水谷和水液。

    黃帝內經》:三焦中的上焦指心、肺,中焦指脾、胃、下焦指腎臟。  

    目錄

    三焦有名有形與有名無形

    自《難經.二十五難》提出:“心主與三焦為表里,俱有名而無形”的論點之后,引起后世不少醫家之爭論,歸納起來,即為有名有形與有名無形之爭。

    (1)關于三焦有名有形說《靈樞》最早認為三焦“有名有形”,如《靈樞.論勇》說:“勇士者,……三焦理橫,怯士者,……其焦理縱。”《靈樞.本臟》說:“密理厚皮者,三焦膀胱厚;粗理薄皮者,三焦膀胱薄。”《素問.金匱真言論》說:“膽胃大腸小腸膀胱三焦府皆為陽。”《靈樞.本輸》說:“三焦者,中瀆之府也,水道出焉,屬膀胱,是孤之府也。”在《內經》論述三焦的基礎上,后世一些醫家認為三焦應與其他諸腑一樣,有表里關系,一定是有名有形的,從而進行探討三焦的形質所指。主要有腔子、脂膜、油膜、網油等說法。如明.虞摶在《醫學正傳.醫學或問》中說:“三焦者,指腔子而言,包涵乎腸胃之總司也。胸中肓膜之上曰上焦,肓膜之下臍之上曰中焦,臍之下曰下焦,總名曰三焦。”章璜在《圖書編.三焦有形考》中說:“蓋三焦有形如膀胱,故可以藏,可以系。若其無形,尚可以藏系哉?……見右腎下有脂膜如手大者,正與膀胱相對,有二白脈自其中出,夾脊而上貫腦,意此即導引家所謂夾脊雙關者,而不悟脂膜如手大者之為三焦也。”張介賓認為三焦是軀體之內,包羅諸臟的一腔之大腑。他在《類經.藏象類》中說:“然于十二臟之中,惟三焦獨大,諸臟無與匹者,故名曰是孤腑也。……蓋即臟腑之外,軀體之內,包羅諸臟,一腔之大腑也。”清.唐宗海在《血證論.臟腑病機論》中說:“三焦,古作膲,即人身上下內外,相聯之油膜也。”

    近代持三焦有名有形觀點的學者,對三焦形質也做了許多有益的探索,認為三焦是淋巴系統、網油、胰腺神經系統等。如陸淵雷、章太炎、祝味菊等人,受西方解剖醫學的影響,根據“三焦者,決瀆之官,水道出焉”,認為三焦是人體胸腹腔的淋巴干淋巴導管,可以溝通全身津液,由此進而發展到全身淋巴系統。張錫純認為三焦是網油。趙隸華等依據古人解剖中無“胰腺”一詞,從《難經.四十二難》的“脾有散膏半斤”和陳無擇的“在臍下有脂膜如掌大”之論說,根據胰腺的現代解剖位置及其形恰如散膏,約如手掌大,結合其生理、生化病理,認為三焦可能就是胰腺。亦有人根據“三焦與命門相為表里”之說,力倡三焦就是“脊神經”、“交感神經”、“植物神經”,等等。

    上述所指的形質,尚不能完全解釋三焦運行元氣、運行水谷和水液等功能,故難圓其說。

    (2)關于三焦有名無形說三焦“有名無形”之論,始于《難經》。《難經.二十五難》曰:“心主與三焦為表里,俱有名而無形。”《三十八難》亦謂三焦“主持諸氣,有名而無形,其經屬手少陽。此外府也。”自此以后,如《中藏經.論三焦虛實寒熱生死逆順之法》說:“三焦者,人之三元氣也……其有名而無形者也。”唐.孫思邈亦謂三焦有名無形,如在《千金要方.三焦脈論》中說:“夫三焦者,一名關也。上焦名三管反射,中焦名霍亂,下焦名走哺。合而為一,有名無形,主五臟六腑,往還神道,周身貫體,可聞不可見。”元.滑壽的《難經本義》說:“蓋三焦則外有經而內無形。”明.李梴的《醫學入門.卷之一.臟腑條分》說:“三焦,如霧、如漚、如瀆,雖有名而無形;主氣、主食、主便,雖無形而有用。”近代張山雷在《難經匯注箋正》中亦說三焦“有名無形”。以上諸家論說,皆承《難經》“有名無形”之說。

    三焦有形、無形之說,皆有據有理,其對三焦實質的研究有所裨益。然而三焦形名,千年爭論,孰是孰非,尚無定論。有名有形與有名無形,各有偏頗之處,難能全面。誠如張志聰在《侶山堂類辯.辯三焦》中所說:“有形、無形皆是也,但各偏執一見,而不能通貫耳!”唐.劉禹錫說:“古所謂無形,蓋無常形耳。”亦有人認為三焦是“非若五臟之形各自成體,故不得定其象。”清.喻昌在《醫門法律.論三焦》中亦說:“所謂形者,非謂臟腑外別生一物,不過指其所而為形耳。”故近來有人提出:三焦無形,并非人們通常所理解的沒有形質的意思。三焦具有通行元氣、水谷和水液的功能,功能的發揮是以一定的形質為基礎的。但此形質并非是一個具體的確定的臟器組織,而是對一些臟器組織及其功能的概括。即是所謂“無常形”、“不得定其象”、“指其所而為形”、“道是無形實有形”之意。  

    關于三焦形質的探討

    對于三焦的有形與無形之說,已見前述。對三焦形質的探討,現代有人根據三焦運行元氣、水谷和水液的生理功能,結合對三焦形體的認識,提出不同見解,主要有:

    (1)三焦與淋巴系統密切相關

    認為胸腹腔的淋巴干和淋巴導管可以溝通全身津液,類似水道出焉,因此是水液運行的通道。

    (2)三焦與神經系統密切相關認為三焦與命門元氣的運行相關,“命門為并列于脊柱二側之交感神經節,三焦為交感神經互相連絡之脊神經。”更有人認為三焦為整個“植物神經”。

    (3)三焦與消化系統密切相關根據《靈樞.營衛生會》“上焦如霧,中焦如漚,下焦如瀆”和《難經.三十一難》三焦為“水谷之道路”的論述,將六腑合而為一,并以三焦代替之,認為三焦是指消化系統的生理作用。

    (4)三焦為整個代謝系統認為三焦氣化是物質代謝的三個階段,第一階段是指人體從外界攝取食物,在體內進行腐熟、消化并吸收;第二階段是被吸收的精微物質,化為精、氣、血、津液,在體內運輸、被利用及相互轉化;第三階段是機體將利用后的濁氣、濁液等糟粕排出體外。所謂“上焦如霧”、“中焦如漚”、“下焦如瀆”分別概括物質代謝三階段的不同特征。也有人認為三焦是“機體體液平衡調節系統”。還有人認為三焦“包括循環、呼吸、消化、排泄諸器官的功能”。還把三焦的三個部分作了分工,“上焦為血循環,中焦為淋巴系,下焦為排泄系”。

    此外,還有人從形體方面來探討三焦的實質,主要有:脂膜說、組織間隙說、胸腹腔說、胰腺說等。

    從形態與功能方面來探討三焦實質,決不能脫離中醫學理論體系。中醫學理論體系的形成,主要是建立在實踐基礎上的推理,因而其基本理論總的來說,主要是抽象概念。中醫學術在二千多年的發展過程中,在內容上雖然不斷地充實豐富,但由于受到歷史條件的限制,不免會產生龐雜,或眾說紛紜。對于三焦,不能脫離五臟六腑的整體來談三焦有形無形,也不能以西醫學的生理解剖知識來臆測三焦實質。如果那樣的話,則是毫無意義的,也無助于探索和把握三焦在生理、病理學上的實際意義。

    就形而言,五臟六腑是有形還是無形?以心腎為例,主藏神的心,既不是解剖學中的心臟,又不能籠統地說心就是腦;主生殖的腎,也不是解剖學中的腎臟。古人所說的“有名有形”的臟腑,如果以西醫解剖學、生理學的觀點來對號,那就是沒有真正認識到中醫臟腑的實質,也不可能找準每個內臟的形體。因此,臟腑都可以看成是無形的,況且三焦腑,說它有形還不如說它無形比較確切一些。中醫學中的臟腑是在醫療實踐基礎上推斷出來的,包含解剖、生理、病理的綜合概念,任何一個臟腑都不會恰好是西醫學中的某一個臟器,或者是某一個生理解剖系統。三焦也不例外,只是從表面上看它指不出一個現成的同名臟器,而顯得特殊,其實應當是中醫學整個臟腑學說中的一部分。為此有人認為:若三焦是無形的,那么五臟六腑亦為無形,這是藏象理論特點所決定的;若三焦是有形的,那么五臟六腑亦當有形,其有形是指臟腑功能活動的實體,而不是西醫學某一個同名臟器。

    古代醫家詳于臟腑功能的論述,而略于臟腑形態的研究。所以,單純追求西醫的形態學與中醫理論的匯通,這在實踐中已被證明是不能獲得成功的。對中醫臟腑理論的研究,應當以臨床實踐為基礎,遵循中醫自身的發展規律,并結合現代科學知識與技術,以冀形成一個完整的具有中醫特色的臟象體系。

    三焦部位及臟腑劃分

    所謂“部位三焦”說,認為三焦并非是一個獨立的臟腑器官,而是用以劃分人體部位及內臟的特殊概念。根據三焦有上焦、中焦、下焦之別,把人體劃分成上、中、下三個生理病理區域,將人體重要內臟器官分別轄于這三個區域之中。如何劃分人體三個區域及其所轄內臟器官,也存有不同觀點。

    將胸腹部劃分為上、中、下三個區域:《內經》對上、中、下三焦的位置及分界已有粗略描述,如《靈樞.營衛生會》說:“上焦出于胃上口,并咽以上,貫膈而布胸中”;“中焦亦并胃中,出上焦之后”;“下焦者,別回腸,注于膀胱而滲入焉”。原文大體指出了膈上為上焦,胃部為中焦,胃以下為下焦。《難經.三十一難》說:“上焦者,在心下,下膈,在胃上口”;“中焦者,在胃中脘,不上不下”;“下焦者,當膀胱上口”。以膈作為上、中兩焦的分界處,以胃下口作為中、下兩焦的分界處。對上、中、下三焦的部位劃分已較明確:膈上胸中為上焦,膈下臍上腹部為中焦,臍下腹部為下焦。

    將人體劃分為上、中、下三個區域:《東醫寶鑒.內景篇.三焦腑》提出:“頭至心為上焦,心至臍為中焦,臍至足為下焦。”近年的一些期刊文獻及中醫教材也沿用此觀點。但根據《靈樞.脹論》所說的“臟腑之在胸脅腹里之內”的論述,以及臨床對三焦部位概念的具體運用而言,擬不將頭面、四肢歸屬于三焦部位為妥。

    對上、中、下三焦所屬臟腑的認識,除肝的分屬不統一外,其余均較一致。即上焦胸部,包括心、肺兩臟;中焦上腹部,從解剖部位來說,應包括脾、胃、肝、膽;下焦下腹部,包括腎、膀胱、小腸、大腸。

    自《內經》以來就有肝屬中焦與肝屬下焦兩種說法。肝屬中焦說的如:《靈樞.脹論》指出“肝大”、“肝偏傾”、“脅下痛”,肝居脅里,當位于中焦。《內經》的脈法和晉代王叔和的《脈經》中,均以肝應左關,而屬于中焦。《素問.金匱真言論》王冰注明確指出:“肝為陽臟,位于中焦,以陽居陰,故為陰中之陽也。”從部位劃分而言,肝歸屬于中焦。肝屬下焦說如:唐代孫思邈在《千金要方.卷第二十.三焦虛實》中說:“下焦……主肝腎病候也”,對其治療,“熱則瀉于肝,寒則補于腎。”王冰在注釋《素問.至真要大論》“諸厥固泄,皆屬于下”時又說:“下,謂下焦肝腎之氣也。”至于清代吳鞠通溫病條辨》將溫病后期出現的一系列肝的病癥,歸于下焦的病變范圍后,則肝屬下焦又成為辨證概念,現在臨床辨證中,仍多從之。因此,肝屬下焦之說,主要是辨證上的概念,不是說肝位于臍下。  

    三焦的功能

    (1)三焦總的功能

    ①通行元氣三焦通行元氣之說,首見于《難經》。如三十一難說:“三焦者,水谷之道路,氣之所終始也。”三十八難說:“所以腑有六者,謂三焦也,有原氣之別使,主持諸氣。”六十六難說:“三焦者,原氣之別使也,主通行三氣,經歷五臟六腑。”原文明確地說明三焦是人體元氣(原氣)升降出入的道路,人體元氣是通過三焦而到達五臟六腑和全身各處的。

    元氣,為人體最根本的氣,是生命活動的原動力。元氣根于腎,通過三焦別入十二經脈而達于五臟六腑,故稱三焦為元氣之別使。《中藏經.論三焦虛實寒熱生死逆順脈證之法》對三焦通行元氣的生理作用作了更為具體地描述:“三焦者,人之三元氣也,號曰中清之府,總領五臟六腑、營衛、經絡、內外、左右、上下之氣也。三焦通,則內外左右上下皆通也,其于周身灌體,和內調外,營左養右,導上宣下,莫大于此也。”因為三焦通行元氣于全身,是人體之氣升降出入的通道,亦是氣化的場所,故稱三焦有主持諸氣,總司全身氣機和氣化的功能。如果元氣虛弱,三焦通道運行不暢或衰退,就會導致全身或某此部位的氣虛現象。

    ②運行水谷《素問.金匱真言論》稱三焦為六腑之一,《素問.五藏別論》稱三焦為傳化之府,其具有傳化水谷的功能。《素問.六節藏象論》說:“三焦……倉廩之本,營之居也,名曰器,能化糟粕,轉味而入出者也。”指出三焦具有對水谷的精微變化為營氣,以及傳化糟粕的作用。《難經》明確提出三焦的運行水谷作用,如三十一難說:“三焦者,水谷之道路,氣之所終始也。上焦者,在心下,下膈,在胃上口,主內而不出。……中焦者,在胃中脘,不上不下,主腐熟水谷。……下焦者,當膀胱上口,主分別清濁,主出而不內。”水谷在人體運行道路及氣之所終始,包括飲食物的消化、精微物質的吸收、糟粕的排泄全部過程,用“三焦者,水谷之道路”來概括。并根據上、中、下三焦所處部位不同,對水谷運行過程中所起的作用也就不同,而有上焦主納,中焦主腐熟,下焦主分別清濁、主出的具體描述。這是以三焦運行水谷來概括飲食物的消化、吸收及排泄的功能。

    ③運行水液三焦為人體水液運行的主要通道,這在《內經》中有多處論述,如《素問.靈蘭秘典論》說:“三焦者,決瀆之官,水道出焉。”《靈樞.本輸》說:“三焦者,中瀆之腑,水道出焉,屬膀胱,是孤之腑也。”說明三焦是人體管理水液的器官,有疏通水道,運行水液的作用。

    人體水液代謝是一個復雜的生理過程,是多個臟腑的一系列生理功能的綜合作用。如《素問.經脈別論》說:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調水道,下輸膀胱,水精四布,五經并行。”水液代謝雖由胃、脾、肺、腎、腸、膀胱等臟腑共同協作而完成,但人體水液的升降出入,周身環流,則必須以三焦為通道才能實現。因此,三焦水道的通利與否,不僅影響到水液運行的遲速,而且也必然影響到有關臟腑對水液的輸布與排泄功能。也可以說,三焦運行水液,是對脾、肺、腎等臟腑主管水液代謝作用的綜合概括。

    如果三焦水道不利,則脾、肺、腎等臟腑調節水液的功能將難以實現,引起水液代謝的失常,水液輸布與排泄障礙,產生痰飲水腫等病變。正如《類經.藏象類》所說:“上焦不治,則水泛高原;中焦不治,則水留中脘;下焦不治,則水亂二便。”

    (2)三焦的各別功能三焦的各別功能,是說三焦除了運行元氣、水谷與水液的功能外,上、中、下三焦還有各自的功能特點。

    ①上焦如霧根據三焦部位劃分,上焦主要指胸中,包括心肺二臟。心主血,推動血液運行于全身。肺主氣,主宣發肅降,將水谷精氣布散于全身。因此,上焦的生理功能,主要是輸布水谷精微(氣血)。如《靈樞.決氣》說:“上焦開發,宣五谷味,熏膚、充身、澤毛,若霧露之溉……。”《靈樞.營衛生會》又概括為“上焦如霧”。所謂“如霧”,是形容上焦心肺敷布氣血,猶如霧露彌漫之狀,灌溉并溫養全身臟腑組織的作用。

    此外,《難經》認為上焦有受納水谷的作用,如三十一難說:“三焦者,水谷之道路……。上焦者,在心下,下膈,在胃上口,主內而不出。”

    ②中焦如漚中焦主要指上腹部,包括脾、胃及肝、膽等內臟。胃主腐熟,脾主運化,肝膽主疏泄,并分泌、排泄膽汁以助消化。因此,中焦具有消化、吸收并轉輸水谷精微和化生氣血的功能。《靈樞.營衛生會》說:“中焦……此所受氣者,泌糟粕,蒸津液,化其精微,上注于肺脈,乃化而為血,以奉生身。”并概括中焦的功能為“中焦如漚”。漚,是浸泡的意思。所謂“如漚”,是形容中焦脾胃腐熟、運化水谷,進而化生氣血的作用。《難經》亦持此說,如三十一難說:“中焦者,在胃中脘,不上不下,主腐熟水谷。”

    ③下焦如瀆下焦主要指下腹部,包括腎、膀胱及大小腸。《難經.三十一難》說:“下焦……主分別清濁,主出而不內,以傳道也。”是說下焦的主要生理功能為傳導糟粕,排泄二便。糟粕的排泄,一是從大腸排出大便,一是從膀胱排出小便。如《靈樞.營衛生會》說:“下焦者,別回腸,注于膀胱而滲入焉。故水谷者,常并居于胃中,成糟粕而俱下于大腸,而成下焦。滲而俱下,濟泌別汁,循下焦而滲入膀胱焉。”就是說下焦有排泄二便的作用。

    對下焦主“分別清濁”,有不同的認識:

    一是就腎與膀胱的功能而言,水液在腎與膀胱的氣化作用下,有用的水液(清者),固攝于體內,無用的水液(濁者),成為小便而排出體外。此清、濁,指有用水液與無用水液。故《靈樞.營衛生會》概括為“下焦如瀆”。所謂“如瀆”,是形容下焦腎與膀胱排泄水液作用,猶如疏通溝渠,使水濁不斷外流的狀態。即是腎與膀胱的生成和排泄小便的作用。

    二是就大小腸的功能而言,水谷通過小腸的化物、泌別與大腸的傳導、變化,將精微物質(包括水液)吸收,糟粕形成大便而排出體外。此清、濁,是指精微與糟粕。

    三是根據《靈樞.營衛生會》所說:下焦使水谷“成糟粕”,“下于大腸”,“濟泌別汁,循下焦而滲入膀胱”,以及《難經.三十一難》所說:下焦“主分別清濁,主出而不內”,認為清與濁相對而言,清指小便,濁指大便,皆為糟粕。  

    參考

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